Квоты ОМС кончились в июне: лечить, отказывать или брать деньги
У вас в июне закончились объёмы на урологические операции, а пациенты с направлениями идут до сих пор. Врач готов оперировать, операционная свободна, но за каждую такую операцию страховая заплатит 0 ₽, а при контроле снимет случай по коду 1.6.2 и добавит штраф. Отказать пациенту нельзя: клиника из реестра ОМС не вправе отказывать в помощи по программе (ч. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ). Брать с него деньги за то, что входит в программу, тоже нельзя без его письменного выбора. Что можно: поставить в очередь, оформить платно по желанию пациента и, главное, письменно просить комиссию перераспределить объёмы до конца квартала. Без заявления суды сверхобъём не взыскивают, с заявлением шанс есть.
Что происходит: квоты кончились к лету
18 августа «Реальное время» описало ситуацию в Татарстане. В территориальной программе участвуют 89 частных медорганизаций, 43% от всех, а получили они на 2026 год 4,3 млрд ₽ — меньше 5% бюджета фонда, который приближается к 80 млрд ₽. К лету деньги закончились: в Millenium clinic исчерпаны лимиты на детские операции по удалению аденоидов, остались консультации и диагностика; в сети «Разумед» кончились квоты на урологию и проктологию.
Одновременно идёт распределение на 2027 год. Уведомления фонд принимал до 31 августа: Федеральный закон от 04.08.2026 № 329-ФЗ сохранил частным клиникам прежний уведомительный порядок на год. Дальше комиссия при Минздраве республики решает, кому и сколько дать, а бюджет программы «определит после формирования реестра», то есть объёмы получат не все. О том, как входить в ОМС и чем это оборачивается для налогов, мы писали в статье Клиника в ОМС с 2027 года: что решить до 1 сентября. Здесь о том, что делать, когда объёмы уже кончились, а год нет.
Правила, по которым вас не оплатят
Объёмы предоставления и финансового обеспечения помощи распределяет между медорганизациями комиссия по разработке территориальной программы (ч. 10 ст. 36 Закона № 326-ФЗ). Страховая обязана оплачивать помощь в рамках объёмов, распределённых решением комиссии (ч. 2 ст. 39). Перераспределять их сама страховая не может.
Верховный суд собрал практику в Обзор от 27.11.2024, и четыре его пункта закрывают почти все вопросы:
- П. 15. Страховая не вправе корректировать объёмы и не вправе оплачивать помощь сверх объёмов, установленных комиссией.
- П. 16. По общему правилу в оплате помощи сверх объёма может быть отказано, если объём не был перераспределён в установленном порядке.
- П. 17. Оплату сверх объёма клиника может получить за помощь, оказанную в экстренной форме.
- П. 12, 13. Отказ комиссии, не отвечающий критериям распределения, признаётся незаконным; непринятие итогового решения по заявлению клиники — незаконное бездействие.
Обратите внимание на слово «экстренной». Неотложная помощь в п. 17 не названа, и смешивать их в реестре счетов не стоит: экспертиза проверит форму помощи по медицинской документации.
Конституционный суд ещё в декабре 2022 года отказался признавать эту конструкцию неконституционной. Жалобу подал петербургский центр репродуктивной медицины, которому не оплатили помощь сверх объёма. Суд сослался на механизмы перераспределения и нормированный страховой запас фонда, а на довод «мы не вправе отказать пациенту» ответил, что пациента допустимо поставить в очередь (определение от 27.12.2022 № 3364-О).
Финансовый итог в кодах контроля (перечень к приказу Минздрава от 19.03.2021 № 231н, коэффициенты — приложение № 8 к Правилам ОМС, приказ от 21.08.2025 № 496н):
| Код | Что это | Последствие |
|---|---|---|
| 1.6.2 | предъявлен к оплате случай сверх распределённого объёма | случай не оплачивается полностью, плюс штраф |
| 1.6.3 | сверх размера финансового обеспечения объёма | то же |
| 2.9 | взята плата с застрахованного за помощь по программе | штраф; деньги по жалобе вернут пациенту |
| 3.14 | необоснованный отказ в помощи по программе | неоплата и штраф в двойном размере, при летальном исходе — в тройном |
Размер штрафа привязан к подушевому нормативу региона, поэтому в рублях он везде свой. Но логика одинаковая: сверхобъём стоит клинике себестоимости операции, а плата с пациента или отказ — ещё дороже.
Три двери, и только одна ведёт к деньгам
Очередь. Законный вариант. Пациенту письменно сообщают срок ожидания по территориальной программе, включают в лист ожидания, объясняют право обратиться в другую медорганизацию из реестра. Плановая помощь по программе не обязана быть немедленной, она обязана быть в срок. Молчаливое «объёмов нет, до свидания» — это код 3.14 и жалоба в Росздравнадзор.
Платно. Возможен, если это выбор пациента, а не ваш. Платные услуги оказываются по желанию гражданина и на иных условиях, чем предусмотрено программой госгарантий (ч. 1, 5 ст. 84 Закона № 323-ФЗ). Порядок оформления с 1 сентября задают новые Правила платных медуслуг (постановление Правительства от 30.05.2026 № 659), мы разбирали их в статье Правила платных медуслуг с 1 сентября 2026 года. В карте и договоре должно быть видно: пациенту предложен бесплатный вариант с очередью, он от него письменно отказался и выбрал платный. Без этого документа плата за помощь из программы — код 2.9, и при жалобе пациента деньги придётся вернуть.
Сверхобъём в надежде на оплату. Дверь ведёт к деньгам только в двух случаях. Первый — помощь экстренная, и это видно из документации. Второй — вы заранее, до конца квартала и до формирования реестров счетов, письменно просили комиссию перераспределить объёмы. Тогда отказ страховой можно оспаривать со ссылкой на п. 12, 13 и 16 Обзора. Оперировать планово сверх объёма «а потом разберёмся» — самый дорогой из трёх вариантов.
Заявление в комиссию: как написать, чтобы оно сработало
Комиссия смотрит на цифры, а не на жалобы. Из свежей практики видно, что фонды отказывают в добавке тем, кто не освоил своё: если по другим профилям вы за 9 месяцев выбрали две трети финансирования, просить дополнительные объёмы на урологию бесполезно, и суд с фондом согласится. Заявление должно показывать освоение по каждому профилю, лист ожидания с датами обращений, свободные мощности и кадры, а также объёмы, которые не выбирают другие организации, — комиссия перераспределяет именно их.
Пишите до конца квартала, письменно, с входящим номером. Реестры счетов за квартал формируются после его закрытия, и заявление, поданное позже, суды не считают обращением «в установленном порядке». Если комиссия не ответила или отказала без ссылки на критерии, это уже самостоятельное основание для обжалования (п. 12, 13 Обзора).
Сентябрь здесь месяц не случайный: 30 сентября закрывается третий квартал, и одновременно комиссии верстают объёмы на 2027 год. Один и тот же расчёт освоения нужен для обоих документов.
Что происходит в учёте
Разберём на цифрах. Клиника в сентябре сделала 40 плановых операций сверх объёма по тарифу 25 000 ₽, то есть предъявила к оплате 1 000 000 ₽. Себестоимость — зарплата хирурга и бригады, расходники, анестезия — около 60%, 600 000 ₽ живых денег.
ОСНО с нулевой ставкой. Выручка признаётся в периоде оказания услуг независимо от оплаты (п. 1, 3 ст. 271 НК РФ): миллион попадает в доходы по реестру счетов, 600 000 ₽ — в расходы. Налога нет, ставка 0%. Дальше страховая снимает случаи по коду 1.6.2. Резерв по сомнительным долгам (ст. 266 НК РФ) можно было создавать, пока задолженность была просто не оплачена; после законного отказа должника нет, и это не безнадёжный долг, а корректировка выручки: минус 1 000 000 ₽ доходов. Расходы остаются. Итог — убыток 600 000 ₽ в отчётности, который при ставке 0% ничем не компенсируется. Доля медицинских доходов для ст. 284.1 не страдает: и оплаченная, и снятая помощь — медицинская, а условия льготы мы разбирали в статье Налог на прибыль 0% для медклиники.
УСН. Кассовый метод: доход только на дату поступления денег (п. 1 ст. 346.17 НК РФ). Неоплаченный сверхобъём доходом не станет, а 600 000 ₽ зарплаты и материалов на «Доходах минус расходах» уже в расходах. На «Доходах» они просто потрачены.
Раздельный учёт. Снятые случаи нельзя тихо перебросить в платные услуги задним числом: это подлог и по ОМС, и по кассе. Если пациент выбрал платно, это оформляется до услуги, а не после отказа страховой. Как построить учёт так, чтобы ОМС, ДМС и платные не смешивались, — в статье Раздельный учёт ОМС, ДМС и платных услуг.
Разница между вариантами на тех же 40 операциях:
| Вариант | Деньги клиники | Риск |
|---|---|---|
| Сверхобъём без заявления в комиссию | −600 000 ₽ себестоимости, 0 ₽ оплаты, штраф по 1.6.2 | высокий |
| Сверхобъём с заявлением до конца квартала | −600 000 ₽ до решения; шанс взыскать 1 000 000 ₽ | средний |
| Очередь в пределах сроков ожидания | 0 ₽, мощности простаивают | низкий |
| Платно по письменному выбору пациента | выручка по прайсу, обычно выше тарифа ОМС | низкий при правильных документах |
| Плата «потому что квоты кончились» | штраф по 2.9, возврат пациенту, Роспотребнадзор | высокий |
Что грозит, если действовать по инерции
- Оперировать сверх объёма без заявления. Случаи снимут по 1.6.2, себестоимость останется вашей. Суд без заявления в комиссию не поможет, и это устойчивая позиция: в октябре 2025 года Верховный суд отказался пересматривать проигрыш частной станции скорой помощи из Волгограда, спорившей с фондом об оплате сверх объёма (определение от 27.10.2025 № 306-ЭС25-10599).
- Отказывать «нет квот». Код 3.14, жалоба в Росздравнадзор, для пациента — ещё и защита прав потребителей.
- Брать плату без письменного выбора. Код 2.9, возврат денег, а при системном характере — вопросы к лицензии.
- Смешать ОМС и платные в учёте. Одно и то же лечение не может быть и в реестре счетов, и в кассе. Обнаруживается на первой же экспертизе.
Что сделать до 30 сентября
- Снимите освоение по профилям на сегодняшнюю дату: дано, выбрано, лист ожидания. Это основа для всего остального.
- Подайте заявление в комиссию о перераспределении объёмов до конца квартала, письменно, с входящим номером. Даже если вероятность низкая, без него дороги в суд нет.
- Настройте очередь. Шаблон письменного информирования пациента о сроках ожидания и праве выбрать другую клинику; лист ожидания с датами.
- Разведите платный путь. Форма отказа от ожидания и выбора платной услуги подписывается до лечения. Проверьте, что договор и информирование соответствуют новым Правилам с 1 сентября.
- Разметьте экстренные случаи. Если сверх объёма оказывалась экстренная помощь, соберите документацию, подтверждающую форму помощи, и предъявляйте её отдельно.
- Заявку на 2027 год стройте на тех же цифрах освоения. Отказ комиссии без ссылки на критерии — повод обжаловать, а не смириться.
Считать освоение по профилям, вести раздельный учёт так, чтобы снятые случаи и платные услуги не пересекались, и готовить цифры для комиссии — часть нашей работы по раздельному учёту ОМС, ДМС и платных услуг. Когда сверхобъём уже случился и нужно понять, как он ляжет на нулевую ставку и на отчётность за 9 месяцев, поможет бухгалтерское обслуживание клиник: считаем на ваших реестрах, а не на средних по рынку.
Ставки и нормы в статье проверены по состоянию на 23 сентября 2026 года: ч. 2 и 5 ст. 15, ч. 10 ст. 36, ч. 2 и 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ; ч. 1 и 5 ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ; Федеральный закон от 04.08.2026 № 329-ФЗ; Правила ОМС (приказ Минздрава от 21.08.2025 № 496н, приложение № 8); перечень оснований для отказа в оплате (приказ Минздрава от 19.03.2021 № 231н, коды 1.6.2, 1.6.3, 2.9, 3.14); Правила предоставления платных медицинских услуг (постановление Правительства РФ от 30.05.2026 № 659, действуют с 01.09.2026); Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об ОМС (утв. Президиумом ВС РФ 27.11.2024, п. 12, 13, 15, 16, 17); определение КС РФ от 27.12.2022 № 3364-О; определение ВС РФ от 27.10.2025 № 306-ЭС25-10599; п. 1, 3 ст. 271, ст. 266, п. 1 ст. 346.17, ст. 284.1 НК РФ; публикации «Реального времени» от 18.08.2026.
